A petesejtek és spermiumok fagyasztására elsőként azzal kapcsolatban merült fel az igény, hogy a rosszindulatú daganatos betegséggel küzdő, fiatal páciensek számára biztosítani kívánták gyógyulásuk után a reprodukció lehetőségét, mivel a kemoterápiás és egyéb daganatellenes kezelések súlyosan és irreverzibilisen károsítják az ivarsejteket. Jelen ismertetés a női termékenység megőrző módszerekre vonatkozik.
A tudomány és a technika fejlődésének köszönhetően egyre több megoldás érhető el a női daganatos betegek termékenységének megőrzésére és a petefészkek hormontermelő funkciójának védelmére. Ezek a technikák magukban foglalják egyrészt a petefészkek toxikus hatásokkal szembeni védelmét, másrészt az asszisztált reprodukciós módszereket vagy a petefészekszövet fagyasztási programot (petefészekszövet fagyasztott tárolása, vagy más szóval krioprezerváció), amellyel helyreállítható a rákból felépült betegek termékenysége. Az adott beteg számára legmegfelelőbb termékenységmegőrzési stratégia kiválasztása számos paramétertől függ, így az életkor, a gonadotoxikus terápia jellege és időtartama, az adott technika veszélyei és a beteg családi állapota is befolyásolhatja a módszer megválasztását. A pácienssel történő személyes konzultációt követően felelősségteljes, szakmailag megalapozott döntést kell hozni a termékenységmegőrzés legmegfelelőbb módszerének kiválasztásáról, természetesen az egyes technikák hatékonyságának, veszélyeinek, hátrányainak és előnyeinek ismeretében. Az első és legfontosabb szempont, hogy az adott módszer a beteget semmilyen módon ne veszélyeztesse, és a terápia késleltetésével ne rontsa a daganatos beteg prognózisát.
Az első terápiás lehetőség a hormonkezelés. A GnRH analógok adása gyakran javasolt a kemoterápiával párhuzamosan a petefészek-petesejt populáció megőrzése érdekében. Ezeknek a gyógyszerek hatásmechanizmusának biológiai alapja egyelőre ismeretlen, hatékonyságukról élénk vita folyik a szakirodalomban – sorra kerülnek napvilágra a különböző tanulmányok, amelyek a GnRH analógok hatékonyságát vagy hatástalanságát „bizonyítják”. Feltételezhető, hogy a GnRH analógok által kiváltott hipogonadotrop állapot az alacsony FSH- és LH-szinttel együtt a petefészkek és a méh vérellátásának csökkenéséhez vezethet, ezáltal csökkentve e szervek kemoterápiás szerekkel való kitettségét és csökkenti a tüszőérést. A GnRH analógok által okozott hormonális állapot hasonló lehet a serdülőkor előtti lányok hormonállapotához, ez is magyarázatot adhat arra, hogy a petefészkek miért olyan ellenállóak fiatalabb korban a kemoterápiás szerekkel szemben.
A petefészkek körülbelül három hónapos korig aktívak az intenzív gonadotropin-termelés miatt, de körülbelül hat hónapos kortól a serdülőkor eléréséig, amikor a gonadotropin szekréció minimálisra csökken, a petefészkek nyugvó fázisba kerülnek. Ebben a fázisban a GnRH analógok adása teljesen felesleges, mivel a gonadotropin szekréció amúgy is nagyon alacsony szinten van, de a serdülőkor elérésétől kezdve ugyanaz a hatás várható a szerektől, mint felnőttek esetében. Összességében tehát – a kevés elérhető tanulmány alapján – a GnRH analógoknak valóban lehet bizonyos fokú védő hatásuk a petefészkek petesejtállományára a kemoterápiás szerekkel szemben. Biológiai megfontolások okán ez a módszer csak a serdülőkort elért páciensek esetében alkalmazható bizonyos hatékonysággal, a serdülőkor elérése előtt rutinszerű használata nem ajánlott. Ezen eljárás hatékonyságának alátámasztása érdekében még nagy szükség lenne prospektív, randomizált kontrollkísérletekre a hatékonyság alátámasztása érdekében, illetve hosszú távú utánkövetésre egyaránt.
A sugárterápia termékenységcsökkentő hatása ellen leggyakrabban alkalmazott védekezés a petefészkek áthelyezése, transzpozíciója a medencei sugárterápia megkezdése előtt. Először méhnyakrákos betegeknél alkalmazták az 1950-es években, de más betegcsoportoknál, melyeknek a kezelése a medencei régió besugárzását követeli, is indikációt tehetnek az eljárásra. Ma már számos klinikán rutinszerűen alkalmazzák ezt a módszert a petefészek funkciójának megőrzésére. A technika olyan betegek esetében lehet hatásos, akik nem részesülnek nagy dózisú kemoterápiás kezelésben, ám az eredményessége nem tökéletes. A páciensek termékenysége károsodhat az áthelyezett petefészkeket érő szóródó sugárzás által; a módszer további komplikációja lehet a krónikus medencetáji fájdalom, de a sebészeti eljárás során roncsolódhat a petefészekszövet vérellátása is, illetve a petefészkek, petevezetékek torziója is – ritkán ugyan, de – bekövetkezhet. Csak teljes érzéstelenítés mellett kivitelezhető eljárás, ami szintén a módszer jelentős hátránya, és kellemetlen komplikációkhoz vezethet, főleg gyermekek esetében.
Egy másik megfontolásra érdemes szempont lehet a mesterséges megtermékenyítést megelőző petesejt-aspiráció a petefészkekből. Az áthelyezett petefészkek gyakran nem hozzáférhetők a punkciót végző orvos számára, így lehetetlenné teszik a petesejtek biztonságos kinyerését. Az eljárás tehát azokban az esetekben ajánlott, amikor a páciens az alapbetegsége miatt hasirégió-besugárzást kap – akár egy, akár mindkét oldalon. Hátránya, hogy a módszer hosszú távú hátrányai és előnyei még nem teljesen tisztázottak, és a petefészek védelmére nem jelent garanciát (az esetek kevesebb mint 50%-ában jelenthet védelmet a petefészek funkcióinak megőrzésére). Az eljárás nemcsak felnőttek, hanem gyermekek esetében is alkalmazható, de ebben az esetben még kevesebb adat áll rendelkezésre a módszer hatékonyságáról.
A legkevésbé invazív eljárásnak a petesejtek fagyasztása és fagyasztva tárolása (krioprezerváció) tűnik. A módszer lényege, hogy a petesejteket emberben történő megérlelésük (hormonális stimuláció) után megtermékenyítés nélkül lefagyasztják és fagyasztott formában tárolják. A felhasználás kívánt idejében a petesejteket felolvasztják, majd mesterséges megtermékenyítésük után az embriót a méhbe helyezik. Az eljárást az 1970-es években dolgozták ki állatkísérletek segítségével, az első humán fagyasztott petesejtekből 1986-ban született. A módszer fejlesztése a kezdetekben számos nehézségbe ütközött, mivel a hűtési folyamat viszonylagos lassúsága miatt nagyon kevés petesejt élte túl a fagyasztás, majd kiolvasztás fázisait, ennek következtében csak minimális számú terhesség jött létre fagyasztott petesejtek segítségével (2%-os születési ráta petesejtenként).
A jóval kifinomultabb fagyasztási technika, a vitrifikáció megjelenésével azonban sokkal több fagyasztva tárolt érett petesejt élte túl a folyamatot (80–95%), és az új eljárás alkalmazásából származó kezdeti klinikai eredmények hasonlóak a friss petesejtek felhasználásával történő módszerekéihez (45–65% terhességi ráta, 40% élveszületési ráta). Az első születés 2007-ben történt a leírt módszerrel. Mindmáig egyre több olyan tanulmány jelenik meg, amelyben érett petesejtek lefagyasztását, fagyasztva tárolását, majd kiolvasztását követően elfogadható klinikai terhesség arányról és élve születési arányról számolnak be. A módszer kizárólag menstruációs ciklusokkal rendelkező páciensek esetében alkalmazható, ugyanis csak ebben az esetben eredményezhet a petefészek hormonális stimulációja érett petesejteket, pubertáskor előtti alkalmazása tehát nem javasolt. Másik igen nagy hátránya, hogy a petefészek hormonális stimulálása időigényes – körülbelül két hetet vesz igénybe –, ami egy frissen diagnosztizált malignitás esetében akár végzetes késlekedést is jelenthet a terápia megindításában. Alternatívát jelenthet éretlen petesejtek gyűjtése a petefészekből, majd megérlelésük laboratóriumi körülmények között (IVM, in vitro maturation). Éretlen petesejtek a menstruációs ciklus bármely szakaszában (mind luteális, mind follikuláris fázisban) gyűjthetők, de akár eltávolított petefészekszövetből is ki lehet nyerni őket, tehát például a petefészekszövet fagyasztásával (lásd később) párhuzamosan is elvégezhető. Az in vitro petesejtérlelést követően az érett petesejteket lefagyasztják. HCG adása után 36 órával történik a petesejtek begyűjtése, tehát az egész procedúra időigénye viszonylag kicsi (2–10 nap alatt elvégezhető). Ez a technika akár serdülőkorban vagy előtte is alkalmazható lenne, bár ezzel kapcsolatban ismereteink szerint még semmilyen tanulmány nem született. A nyert petesejtek érlelést követő megtermékenyülésének aránya 60-70%, de a terhességi ráta alacsonyabb a klasszikus IVF-et követő módszernél. Számos előnye miatt (pl. petefészek-stimulációt nem igényel, gyors, partnerrel nem rendelkező, illetve fiatal pácienseknél is végrehajtható) nagy perspektívát jelent. Összességében tehát ez az eljárás azoknak a felnőtt pácienseknek javasolt, akik nem rendelkeznek partnerrel a termékenység megőrzését célzó módszer kiválasztásának és igénybevételének idejében. Fiatalabb páciensek esetében nem ajánlott – érett vagy éretlen petesejtek kivételével kombinálva sem –, mivel a petefészkek ekkor általában csak hüvelyi úton közelíthetők meg, ami kiskorúaknál nem megfelelő eljárás. Kevés rákos megbetegedésben szenvedő páciens vette igénybe ezt a módszert termékenysége megőrzésére, és nincs statisztikailag alátámasztott adat a módszer sikerességére vonatkozóan.
A vitrifikáció menete: A folyamat során először tájékoztatják és felvilágosítják a beteget a beavatkozás lépéseiről, kockázatairól, egyúttal kivizsgálják, hogy van-e fertőző betegsége (HIV, hepatitis B és C). A termékenységi gyógyszerek hatásait és a tüszők fejlődését ultrahanggal és vérvizsgálattal követik nyomon. Amikor a petesejtek éretté válnak, ultrahanggal vezérelt eljárással, enyhe érzéstelenítés mellett leszívják azokat. A petesejteket ezután lefagyasztják és folyékony nitrogénben tárolják. Amikor a nő készen áll a terhességre, a petesejtjeit felolvasztják, majd megtermékenyítik partnerétől vagy donortól származó spermával. Ha egészséges embriók fejlődnek ki, egyet beültetnek a méh üregébe, a fennmaradó embriókat pedig lefagyasztják későbbi felhasználás céljából. A tárolás korlátlan, a vitrifikációs folyamatnak nincs negatív hatása a petesejtekre. Az élve születés esélye hasonló az IVF kezelésben használt mélyhűtött és “friss” petesejtek esetében.
Napjainkban egyre nagyobb igény van az úgy nevezett szociális fagyasztásra és tárolásra, mivel sokan úgy gondolják, hogy bár csak későbbi életkorban szeretnének gyermeket vállalni, de előzetesen gondoskodnának arról, hogy a jó minőségű, fiatalkori petesejtjeiket megőrizzék a későbbi felhasználás céljából. Ebben az esetben is a vitrifikáció a legmegfelelőbb eljárás, amely nagyobb hatékonyságot kínál a petesejtek jobb túlélésében, valamint jobb befogadási arányban a szervezet részéről, amit a terhességi arányok növekedése is egyértelműen igazol. A nő megtermékenyítetlen petesejtjeit tárolják, hogy lehetővé tegyék a későbbi teherbeesést, amikor a természetes fogantatás nem valószínű. Úgy tekinthetünk rá, mint a termékenység lehetőségének megőrzésére azon nők esetében, akik nincsenek abban a helyzetben, hogy azonnal teherbe eshessenek. A fagyasztott petesejtek sok évig tárolhatók jelentős minőségromlás nélkül. Amikor a nő készen áll a petesejtek felhasználására, azokat kiolvasztják, majd spermával megtermékenyítik. A cél az, hogy a megtermékenyített petesejtből embrió fejlődjön, amely azután átkerülhet a nő méhébe, esélyt adva a terhességre.
A fentiek alapján ideális esetben a páciens dönthet arról, hogy gondoskodjon a termékenységének megőrzéséről. Akár azért, mert olyan orvosi kezelés előtt áll, amely hatással lehet a termékenységére, például a rákkezelés bizonyos formáira; vagy aggódik amiatt, hogy a termékenysége csökken, ahogy öregszik, és úgy érzi, jelenleg nincs olyan helyzetben, hogy gyermeket vállaljon; akiknél fennáll a korai menopauza veszélye, vagy a petefészkeket érintő endometriózisban szenvednek.
A két legfontosabb tényező, amely meghatározza a fagyasztott petesejtből származó baba születésének esélyét, a nő életkora, amikor a petesejteket lefagyasztották, valamint a tárolt petesejtek száma. A petefészkek stimulálásakor termelődő petesejtek száma és minősége az életkorral csökken. Egy harmincas évei elején járó nőnek 15-20 petesejtje állhat rendelkezésre a lefagyasztásra hormonstimuláció után, de a harmincas éveik végén és a negyvenes éveik elején járó nőknél ez a szám általában jóval alacsonyabb. Ezenkívül a petesejtek kromoszóma-rendellenességei az életkorral gyakrabban fordulnak elő. A fagyasztott petesejtek száma és minősége azért fontos, mert minden lépésnél fennáll annak a veszélye, hogy egyesek nem élik túl az eljárást. Előfordulhat, hogy a kinyert peték egy része nem alkalmas fagyasztásra, vagy van, amelyik nem éli túl a fagyasztási és kiengedési folyamatot, és van, amelyik nem termékenyül meg vagy nem fejlődik normális embrióvá. A beültetett embriók közül csak néhány eredményez terhességet, és sajnos néhány terhesség véget is érhet eredménytelenül.
