Bevezetés
Korábbi tanulmányokból ismert az a megállapítás, hogy ha a méhnyálkahártya vastagsága friss embriótranszfer (ET) esetén trigger napon a 8 mm-t, fagyasztott embrió transzfer (FET) esetén közvetlenül a progeszteron pótlás kezdése előtt mérve a 7 mm-t nem haladja meg, az élveszülések arányának szignifikáns csökkenése várható.
A vékony méhnyálkahártya továbbá fokozza a spontán vetélés, méhen kívüli terhesség, placenta praevia, és az alacsony születési súly előfordulásának kockázatát is.
Egybehangzóak az eddigi retrospektív tanulmányok eredményei a friss ET ciklusban mért méhnyálkahártya vastagsággal kapcsolatban. Egyértelműen javította a szülészeti kimenetelt, ha az endometrium vastagsága az ET napjára elérte a 7-8 mm-t.
Egy bostoni munkacsoport retrospektív tanulmánya során 7-11 mm közötti és a 11 mm feletti méhnyálkahártya vastagságot, egy kínai tanulmány a 8-11 mm, 11,1-14,9 mm és a 15 mm feletti méhnyálkahártya vastagságot hasonlította egymáshoz az élveszülések számának tükrében, és mindkét study a legvastagabb méhnyálkahártya vastagság során szignifikánsan magasabb élveszületési arányokat igazolt.
FET esetén a méhnyálkahártya vastagság vizsgálatai kevésbé konzisztens eredményeket mutattak.
Nem egyértelműen megállapítható, hogy létezik -e elvárt „cut-off érték” vagy az egyre vastagabb nyálkahártya magától értetődően egyre magasabb élveszületési rátát eredményez-e.
Nagy esetszámú kínai tanulmány a legrosszabb terhességi arányokat 7 mm alatti és 14 mm feletti méhnyálkahártya vastagságnál mérte, és az optimális endometrium vastagságot 9-14 mm közöttinek jelölte meg.
Egy brit retrospektív study eredményei szerint a 9 mm feletti vastagság elérése a cél, ennél vékonyabb méhnyálkahártya már lényegesen csökkenti a sikerességi esélyeket, de sem a 9-14 mm közötti, sem a 14 mm feletti vastagság esetén sem emelkedett az élveszületési arány.
Megválaszolandó kérdés tovább, hogy a friss ET és FET esetén ugyanaz a méhnyálkahártya vastagság-e az optimális, vagy teljesen más értékekre kell fókuszálnunk.
Anyag és módszer
A retrospektív kohorsz klinikai vizsgálatot a kanadai „Asszisztált Reprodukciós Technikai Regiszter” 7 évet átölelő eredményeinek feldolgozásával végezték, amelybe 33 ART központ küldte be az embriótranszferrel végződött lombik kezeléseinek adatait.
Friss ET esetén a méhnyálkahártya vastagság mérése trigger napon történt, FET során közvetlenül az első progeszteron készítmény adását megelőzően mérték és rögzítették az endometrium adatait.
Csak blastocysta stádiumú embriótranszferek adatait dolgozták fel.
Rögzítették a biokémiai, a klinikai terhességek, az élveszületések számát, a születési súlyt és a szüléskori terhességi heteket is.
A stimulált ciklusokban minden 2 mm-kénti méhnyálkahártya növekedést rögzítettek 4 és 18 mm között. A vizsgált stimulált ciklusokat további 4 alcsoportra osztották a leszívott petesejtek számát illetően, hiszen a petesejtek száma meghatározó tényező az élveszülések szempontjából: 4 alatti, 4-8, 9-12 és 13 feletti petesejt számot különböztettek meg.
A méhnyálkahártya vastagság is 4 különböző csoportba került felosztásra: 8 alatti, 8-11.9 mm, 12-15.9 mm és 16 mm feletti vastagság.
FET esetén minden 2 mm-kénti méhnyálkahártya növekedést rögzítettek 8 és 18 mm között. A FET ciklusokban 8 mm alatti méhnyálkahártya vastagságot további 3 csoportba osztották: 4-5.9 mm, 6-6.9 mm, 7-7.9 mm között.
Az adatokat az elvárt etikai engedélyek birtokában elemezték a megfelelő statisztikai szoftverek segítségével.
Eredmények
96.760 embriótranszferrel végződött lombik kezelést elemeztek, melyből 43.383 friss ET és 53.377 FET kezelés volt.
Átlagos méhnyálkahártya vastagság friss ciklusban 10,22,3 mm, FET esetén 9,61,9 mm volt.
7 év alatt a friss ET-k aránya 57%-ról 31%-ra csökkent, a blastocysta transzferek aránya friss ciklusban 51%-ról 75%-ra, FET ciklusokban 68%-ról 96 %-ra nőtt.
Az első vizsgált évben (2013) a FET ciklusok 1%-ában alkalmaztak preimplantációs genetikai vizsgálatot, míg az utolsó évben (2019) ez az arány már 15% volt.
A friss embriótranszferek elemzése során megállapítható volt, hogy a méhnyálkahártya vastagság növekedése szignifikáns nagyobb klinikai terhességi arányt eredményezett alacsonyabb vetélési aránnyal, magasabb születési súllyal és magasabb élveszülési rátával.
Az élveszülési arány a méhnyálkahártya vastagság növekedésével szignifikánsan növekedett a vizsgált csoportokban 6 mm (15,8%), 6–7,9 mm (22,1%), 6–7,9 és 9,9 mm (28,1%), 8–9,9 és 10– 11,9 mm (31,8%).
12 mm feletti vastagság esetén ez az arány még magasabb volt (33,4 % feletti), mint a 10–11,9 mm közötti csoportban (31,8%).
Az élveszülési arány további emelkedése volt megfigyelhető a 12–13,9 mm (33,4%), a 14- 15,9 mm (33,7%), a 16–17,9 mm (37,7%) és a 16–17,9 mm, valamint a 18 mm feletti vastagság (33,8%) esetén, bár ezek az eredmények nem értek el szignifikáns különbséget.
Az anyai életkor figyelembevételével is vizsgálták az endometrium vastagság változását.
Mind a három, 35 év alatti, 35–39 év közötti és 40 év feletti csoportokban is szignifikáns volt az élveszülések arányának emelkedése a méhnyálkahártya vastagságának növekedésével.
A kapott eredményeket a leszívott petesejtek számának alakulása szerint is elemezték. Az élveszülések arányának növekedése a vizsgált alcsoportok mindegyikében szignifikáns volt függetlenül a leszívott petesejtek számától, ha a <8mm nyálkahártya vastagság alatti és a 8–11,9 mm közötti méhnyálkahártya vastagságot elért csoportot hasonlították egymáshoz.
A legfontosabb elsődleges végpont (élveszülések száma) akkor is szignifikánsan magasabb volt, ha a stimulált ciklusokat az alkalmazott stimulációs protokollok alapján osztották alcsoportokra (long agonista, short agonista, antagonista), vagy az elemzéseket a meddőségi okok feltérképezésével tovább bontották (ismeretlen, andrológiai, endometriosis, csökkent petefészek rezerv kapacitás, kürt eredetű meddőség).
Fagyasztott embriótranszferek esetén is hasonlóan jelentősen emelkedett az élveszülések aránya a méhnyálkahártya vastagodásával. 6 mm alatti vastagság esetén volt a legalacsonyabb az elért eredményesség (15,1%), míg emelkedett az arány 6–6,9 mm esetén (22,6%) és ennél is magasabb ráta volt mérhető 7–7,9 mm között (28,2%).
A 7 mm feletti méhnyálkahártya vastagság esetén a jelentős növekedés azért némileg gyengült, és a legnagyobb arányt 10 mm-es vastagságnál érte el (30,8%).
Anyai életkor figyelembevételével sem változott a megfigyelt tendencia, bár amint a 7 mm-es vastagságot elérte a méhnyálkahártya a 35 év alatti és a 35-39 év közötti csoportban az élveszülések arányának emelkedése már nem érte el a szignifikancia szintet.
Megbeszélés / Összefoglalás
Impozáns számú embriótranszferrel végződött ciklus elemzését ismerhettük meg a vizsgálatban, mely egyértelművé tette, hogy a 6 mm alatti méhnyálkahártya vastagság esetén drámaian lecsökken az élveszülések aránya.
Friss ET esetén, ha a méhnyálkahártya eléri a 10-12 mm közötti vastagságot, akkor az élveszülések arányának szignifikáns emelkedésével lehet számolni.
Ugyanakkor érdekes, hogy FET esetén már 7-10 mm közötti vastagság elérésekor kapunk hasonló kedvező eredményeket. 10 mm feletti méhnyálkahártya vastagság elérése nem emelte jelentősen az élveszülési rátát a FET ciklusokban, és továbbra sem volt megállapítható az a legvékonyabb méhnyálkahártya vastagság melynél az élveszülések száma szignifikánsan csökkeni kezdene a FET ciklusokban.
Az a megállapítás, hogy friss embriótranszfer során a megvastagodott méhnyálkahártya jelentősen több leszívott petesejt számmal járt együtt arra utal, hogy a jobb petefészek kapacitással rendelkező páciens teherbeesési esélyei magasabbak. Ez a felismerés azt is jelenti, hogy ez az előny fagyasztott embriótranszfer esetén már jelentőségét veszti, és eltérő optimális endometrium vastagságot feltételez friss, illetve fagyasztott embriótranszfer esetén.
A szerzők meglepő eredménye, hogy a friss ET során a leszívott petesejtek számát is figyelembe vevő alcsoportok mindegyikében a vastagabb méhnyálkahártya vezetett magasabb élveszülési arányszámokhoz. Feltételezhetően jelentős élettani eltérések mutatkoznak a méhnyálkahártya felépítésében friss és fagyasztott embriótranszferrel végződő ciklusokban, mely eltérő optimális vastagságot igényel.
Ennek hátterében a petefészek kontrollált túlstimulációja (friss ET) során a méhnyálkahártya korai luteinizációja, és az implantációs ablak korábbi megjelenése állhat. A korai luteinizáció igen gyakori jelenség a stimulált ciklusokban, és az endometrium génexpressziójának jelentős változásáért felelős. A trigger napon mért progeszteron szint emelkedése korábbi ismereteink szerint is csökkent teherbeesési esélyekkel jár.
A vastagabb méhnyálkahártyával járó magasabb élveszülési arányszám hátterében az állhat, hogy a korai luteinizáció korai méhnyálkahártya kompaktálódást és az endometrium megvastagodásának leállását váltja ki.
Ezzel ellentétes és érthető az a felismerés, hogy fagyasztott embriótranszfer esetén a progeszteron szint megfelelően kontrollált, az embrió korábban már „elkészült” és nem a korai luteinizáció folyamata áll a vékonyabb méhnyálkahártya vastagság mögött.
A cikk szerzői emiatt egy fontos előrejelző pozitív faktorként gondolnak a méhnyálkahártya kompaktálódásra (endometrium vastagság csökkenése) a FET ciklusokban, mely a progeszteron adásának bevezetése és az embriótranszfer között jelentkezik.
Az adatok összegyűjtésére használt nemzeti regiszter sajnos nem rögzítette a fagyasztott embrió transzfer napján mért méhnyálkahártya vastagságot, így annak kérdése, hogy a transzfer napon mért méhnyálkahártya vastagság hogyan befolyásolja a transzfer sikerességét, nem volt vizsgálható. Ennek jelentősége abban rejlik, hogy egy korábbi study vizsgálati eredménye alapján a transzfer napján mért endometrium vastagság, amennyiben vastagabb, mint a progeszteron adásának kezdetekor mért vastagság a legjelentősebb befolyásoló tényezőnek bizonyult a klinikai terhességeket illetően.
A kapott eredmények összhangban vannak korábbi, szintén nagy esetszámú tanulmány eredményeivel, mely szerint friss ET esetén a 10 mm feletti méhnyálkahártya vastagság a legideálisabb, függetlenül a leszívott petesejtek számától, az anyai életkortól, az embriók számától vagy az embrió minőségétől.
A szerzők ugyanakkor nem találtak megerősítést arra vonatkozóan, hogy a „túl vastag” nyálkahártya hátrányosan befolyásolná a teherbeesési esélyeket.
A vizsgálat hátrányaként a bevont centrumok változó, nem standardizált ultrahang vizsgálati módszereit jelölik meg, esetleges mérési hibákra is utalva. További hátrányként tüntetik fel azt is, hogy ismeretlen a méhnyálkahártya előkészítésének módja (HRT, natúr ciklus, módosított natúr ciklus) a FET ciklusokban, melynek jelentősége lehet az elért méhnyálkahártya vastagság szempontjából.
Sajnos az adatok elemzése során nem volt lehetőség kitérni a méhnyálkahártya minőségi paramétereire (pl.: trilaminaris, hyperechogén szerkezet) sem.
Összefoglalás
A kapott eredmények összefoglalójaként elmondható, hogy friss embriótranszfer esetén 10-12 mm közötti méhnyálkahártya vastagság, míg fagyasztott embriótranszfer során 7-10 mm méhnyálkahártya vastagság elérése vezet szignifikánsan magasabb élveszülési arányhoz.
Nem állapítható meg olyan endometrium vastagság egyértelműen, mely felett a terhességi kimenetel romlana.
