Az adenomiózis a késői szülőképes korú nők gyakori nőgyógyászati betegsége, amelyet a méhnyálkahártya mirigyek és stroma megjelenése jellemez a myometriumban, mely hatással van a nők életminőségére. Mivel egyre több nő halasztja el a terhességet és a radiográfiás módszerek, mint például a 2D/3D transzvaginalis ultrahangvizsgálat és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), a klinikusok egyre nagyobb figyelmet fordítanak az adenomiozis meddőségre gyakorolt hatására. Tanulmányok arról számoltak be, hogy az adenomiózis negatív hatással van a nők termékenységére, mivel csökkenti a beágyazódási arányt, a klinikai terhesség arányát, az élve születések arányát és növeli a vetélések arányát. Ezenkívül az adenomiózissal diagnosztizált nőknél több szülészeti komplikáció lép fel, mint például korai membránrepedés, preeklampszia stb.
A közelmúltban számos tanulmány foglalkozott azzal, hogy feltárja az ideális kezelési protokollt adenomiozis mellet in vitro fertilizációban (IVF) / ICSI), beleértve a különböző kontrollált petefészek hiperstimulációs (COH) protokollokat, az embrió transzfer és az embrió transzfer előtti előkezeléseket. Azonban még mindig nincs konszenzus arról, hogy melyik kezelési protokoll a legoptimálisabb.
A gonadotroph hormon (GnRH) agonistát nemcsak a stimulációs protokollokban használnak, hanem az adenomiózis és endometriózis terápiájában is. Számos tanulmány alátámasztja, hogy az adenomiozisban szenvedő nőknél a hosszú hatású GnRH-agonista protokollal jobb terhességi eredményt értek el a friss embriobeültetést követően, amelynek hátterében olyan lehetséges mechanizmusok állhatnak, mint például a citokróm P450 csökkent expressziója az adenomiosis elváltozásaiban, a keringő ösztrogén szintek csökkentése a hipotalamusz-hipofízis tengely gátlásával, a mikrokörnyezet és a tüszőminőség javulása, valamint a javuló endometriális receptivitás. A hipotalamusz-hipofízis tengely esetleges túlzott szupressziója és azt követő gyenge petefészekválasz miatt azonban a hosszú hatású GnRH-agonista protokoll nem minden nő számára alkalmas, különösen a gyenge petefészektartalékkal rendelkezők számára.
Az adenomiozisban szenvedő meddő nők legmegfelelőbb kezelési protokolljának jobb megismerése érdekében ezt a tanulmányt az UH-gal diagnosztizált adenomiózisban szenvedő nők terhességi eredményeinek összehasonlítására készítették két kezelési protokoll esetén:
az egyik a GnRh-antagonista protokoll freeze-all stratégiával ,a másik a hosszú hatású GnRh -agonista protokoll friss embrióátültetéssel.
Módszer
Ez a retrospektív vizsgálat olyan adenomiózisban szenvedő nőkre terjedt ki, akik 2016 január és 2021 júliusa között estek át az első IVF/ICSI ciklusukon. (Assisted Reproduction Center, Northwest Women’s and Children’s Hospital, China) A vizsgálatba beválogatott nők IVF/ICSI ciklusaikat az alábbi 2 csoportban osztották a kezelési protokoll szerint:
-GnRH-antagonista protokollal és fagyasztási stratégiával (A csoport),
– hosszú hatású GnRH-agonista protokollal és friss embrióátültetéssel (B csoport)
A GnRH-antagonista csoportban mindannyian hormonpótló terápiában (HRT) részesültek az első FET ciklus alkalmával, GnRh-agonista előkezelést követően. A GnRh -agonista előkezelésre vonatkozóan nem volt korlátozás a következő FET-ben. A hosszú hatású GnRH-agonis ta protokollban résztvevő nők mindannyian friss embrió beültetésben részesültek.
Az adatokat az elektronikus egészségügyi nyilvántartási rendszerből gyűjtötték.
Kizárásra kerültek:
42 év feletti nők, korábban adenomiozissal operált nők, méh alaki rendellenesség, kezeletlen méhen belüli elváltozás, kezeletlen hydrosalpinx, PCOS, kontrollálatlan szisztémás megbetegedés és PGT-vel vizsgált ciklusok miatt.
A vizsgálatba összesen 282 nőt vontak be.
-168 nő GnRH anatagonista protokoll +freeze all
-114 nő hosszú hatású GnRH-agonista protokoll
Az IVF/ICSI megkezdése előtt minden nőnél transzvaginális UH-t végeztek.Az adenomiozis diagnózisa a standard radiológiai kritériumok alapján történt: a méhtest megnagyobbodása, aszimmetrikusan megvastagodott myometrium, nem határzottan elkülönült junctionalis zóna, a myometrium heterogenitása vagy hypoechogenitás és szub-endometriális, myometriális ciszták.
A méh bazális térfogatát a kiindulási transzvaginális UH alapján számították ki a következő geometriai képlet segítségével:hosszú átmérő x széles átmérő x anteroposzterior átmérő x π/6.
IVF/ICSI kezelési protokollok
A megfelelő COH protokollt az életkor, BMI, AFC és menstruációs ciklus alapján ajánlották fel.
A GnRH anatagonista protokoll csoportban a COH-t napi 150-300 NE adag gonadotropinnal kezdték a menstruáció 2-4. napján az életkornak, testtömegindexnek és a petefészek tartaléknak megfelelően állították be. 0,25 mg/nap GnRH antagonistát indítottak amikor legalább egy tüssző átmérője >12-14 mm a trigger napjáig.(beleértve a trigger napját is) Ezt követően ez a csoport tagjai mindannyian freeze all protokollt követően fagyasztott embriótranszferben részesültek.
A hosszú hatású GnRH-agonista protokoll csoportban a nők 3,75 mg hosszú hatású GnRH-agonista szubkutan injekciót kaptak a menstruációs ciklus 2-5 napján kezdődően egy vagy több alkalommal. 30 nap után a méh méretét megmérték, és ha az antro-poszterior átmérő meghaladta a 70 mm-t, másodszor is megadták a hosszú hatású GnRH-agonist szubkutan injekciót. 30 nap elteltével az utolsó injekció beadása után ha az endometrium vastagsága ≤ 5mm, a szérum ösztradiol≤ 50 pg/mL és az LH ≤ 5 IU/L a COH-t 15-300 NE/nap gonadotropinnal kezdték meg az életkornak, testtömegindexnek és a petefészek tartaléknak megfelelően.Ebben a csoportban mindenki friss embriótranszferben részesült.
GnRH-agonista előkezelés és HRT endometrium-előkészítés FET-ben
A nők egy vagy több alkalommal kaptak 3,75 mg hosszú hatású GnRH-agonistát a ciklus 2. napján, miután az utrahang megerősítette a petefészek nyugalmi állapotát és a méhnyálkahártya jelenlétét (< 5 mm). A utolsó az utolsó injekció beadása 28-30 -ot követően ösztradiol valerátot (Progynova; Bayer Schering Pharma AG, Ber- khu lin, Németország) adtak napi 4-6 mg-ban szájon át. Körülbelül 10-12nappal később hüvelyi progesteront adtak az endometrium átalalulásának elérése érdekében, amint az endometrium vastagsága elérte a 7 mm-t és a szérum progeszteronszint < 1,5 ng/ml volt. A s FET-et ezután 3 nappal vagy 5 nappal (blasztociszták) a progeszteronkezelés után végezték el.
Eredmények
Az elsődleges végpont az élveszületési arány volt, amelyet az első embriobeültetést követően ≥ 28 hetesnél idősebb szívveréssel és légzéssel rendelkező újszülöttek születési arányaként határoztak meg. A másodlagos végpont a klinikai terhességi arány, a vetélési arány és a koraszülés az embrióátültetés után, valamint a kumulatív élve születési l arány (CLBR) voltak. A klinikai terhességet a legalább egy méhen belüli petezsák meglétével igazolták a körülbelül 6. hetes terhességi ultrahangvizsgálaton. A vetélést úgy definiálták, mint a magzat megszületését a < 28 hetes terhességi korban. Koraszülésnek tekintették a magzat ≥ 28 de <37 hetes terhességi korban történő megszületését.
Ebben a vizsgálatban 282 adenomiozisban szenvedő nő vett részt és 142 nő a PSM (Propensity-score matching) kohorszban. Alapvető különbségek a 2 kohorsz között:
a hosszú hatású GnRH-agonista protokoll csoportban a nők fiatalabbak voltak és több volt a bazalis AFC és kisebb basalis méhtérfogattal rendelkeztek mint a GnRH antagonista protokoll csoportban lévők.Nem volt szignifikáns külömbség a 2 csoport között a kiindulási életkor,BMI,bazalis AFC,meddőség típusa tekintetében.A PSM kohorszban a hosszú hatású GnRH-agonista protokollban mindig kisebb volt a méh alaptérfogata.
A PSM előtt statisztikailag szignifikáns különbség volt a stimuláció időtartamában (P<0,001), a kinyert petesejtek számában (P<0,001), a megtermékenyítés számában (P=0,001), 2PN számában (P=0,002), a rendelkezésre álló embriók számában (P=0,011), átültetett jó minőségű embriók számában (P=0,007) és átültetett embrióstádium (P=0,002). A PSM után a hosszú hatású GnRH-agonista csoportban, magasabb volt a gonadotropin dózisa, és hosszabb a stimuláció időtartama.
Terhességi eredmények
Az eredeti kohorszban a GnRH-antagonista protokollt és a fagyasztási stratégiát alkalmazó nőkhöz képes a hosszú hatású GnRH-agonista csoportban magasabb
– klinikai terhességi arányt (49,40% vs. 64,04%),
– vetélési arányt (12,50% vs. 17,54%),
– élve születési arányt (36,90% vs. 45,61%),
– ikerterhességi arányt (8,06% vs. 19,23%),
– koraszülött szülés aránya (8,93% vs. 13,16%)
– CLBR (51,79% vs. 64,04%),
de csak a klinikai terhességi arány (P = 0,015) és a CLBR (P = 0,042) mutatott szignifikáns statisztikai különbséget.
A PSM kohorsznak hasonló terhességi eredményei voltak, mint az eredeti kohorsznak, amely azt mutatta, hogy a klinikai terhességi arány 46,48% vs. 60,56%, a vetélési arány 14,08% vs. 15,49%, az élveszületési arány 32,39% vs. 45,07% és a CLBR 54,90% vs. 60,60% volt a GnRH antagonista protokoll és a PSM hosszú hatású GnRH agonista protokoll között. A PSM kohorszban azonban valamennyi különbség sem érte a statisztikai különbséget.
Konklúzió
A GnRH hosszú protokollban és friss embriótranszferben részesült csoportban csekély mértékben magasabb volt a klinikai terhességi arány, az élve születési ráta, a kumulatív élve születési ráta, de a vetélési és a koraszülési arány is. Mindezen eltérések nem mutattak szignifikáns eltérés a korrekció után.
Számos tanulmánnyal ellentétben a FET előtt alkalmazott GnRH agonista előkezelés nem mutatott magasabb terhességi-, élve születési és kumulatív élve születési arányt.
A nagyobb méh térfogat számos vizsgálatban FET esetében rontotta a kimenetelt. Ebben a tanulmányban a GnRH antagonista csoportban az méh térfogata nagyobb volt átlagosan, ez lehet oka a csekélyebb eredményességnek. Az értékelést befolyásolja az is, hogy az antagonista csoport átlagéletkora magasabb volt, alacsonyabb AFC és AMH értékekkel.
Összességében közel azonos terhességi eredményeket igazoltak mindkét csoportban, prospektív, nagyobb esetszámú vizsgálatok, részletesebb információkkal tudnák meghatározni az adenomiózisban szenvedő nők ideális kezelési protokollját IVF/ICSI ciklusokban.
